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衛教文章:糖尿病視網膜病變
文章來源:財團法人糖尿病關懷基金會
          「糖尿病家族」會訊
作者: 臺北榮民總醫院周昱百醫師

“我有糖尿病已十多年,最近控制還不錯,但新陳代謝科的
醫師仍建議我來眼科追蹤檢查,但並沒有任何的症狀,請問
有需要嗎?”

-- 這是我們在門診中,碰到許多糖尿病患者所面臨的疑問。
糖尿病,屬於全身系統性的血管病變,尤其特別會影響微血
管豐富的器官,導致微血管病變,例如:眼睛、腎臟、周邊
神經等等。而在眼睛當中,特別容易影響視網膜的血管,造
成血管通透性改變,進而引起糖尿病視網膜病變。

疾病初期,可能引起血管滲漏、視網膜出血、局部水腫、微
血管擴張不全等等眼底變化(非增生型視網膜病變),此時視
力並不一定會受到影響,故容易忽略而延誤就診;若持續未
加以控制,將導致黃斑部水腫、或是不正常的新生血管增生
(增生性視網膜病變),甚至引起更大範圍的出血、視網膜剝
離、新生血管性青光眼等嚴重併發症,最後造成不可逆的視
力減退、視覺影像扭曲等等,所以絕不可輕忽。

造成糖尿病視網膜病變的危險因子,包括高血糖,高血壓,
以及高血脂。因此,除了血糖控制之外,血壓和血脂也要注
意。許多糖尿病人會問,為什麼血糖已經OK了,還有視網膜
病變?通常在血糖嚴格控制好以後,約一至兩年,視網膜病
變的程度才會回穩。因此,一旦知道有眼底網膜變化,應持
續控制這些危險因子,病變才不會繼續進行。

糖尿病患者必須至少每半年至一年,接受一次眼底視網膜檢
查(需散瞳),防範於未然;必要時輔以眼底共軛電腦斷層儀
(OCT)及螢光血管攝影檢查,即可判斷視網膜病變的有無與
嚴重程度。對於已有糖尿病視網膜病變的患者,更需嚴格控
制血糖,並且依醫師建議定期追蹤、並進一步接受治療。

糖尿病視網膜病變所引起嚴重視力減退的機轉,主要有以下
兩種情形:
1.黃斑部水腫
**當微血管發生病變,造成不正常的滲漏,使得血管內水分
與脂質堆積在視網膜中心,就會導致黃斑部水腫,進而引起
視力模糊、影像扭曲等症狀。
**可能發生在糖尿病視網膜病變的任何一個階段。
2.增殖性視網膜病變
**新生血管增生比正常血管脆弱容易破裂,導致眼內玻璃體
出血進而引起短時間內的視力喪失。
**新生血管也會使眼壓升高,導致青光眼而失明。
**所形成的纖維組織會拉扯視網膜,導致牽引性視網膜剝離
,進而造成失明。

現今對於糖尿病視網膜病變的治療,有分以下三種:
1.雷射光凝固術治療:
雷射治療的主要目的,視治療哪一種病變,而有不同的打法
。在黃斑部水腫,是以較輕緩的能量,破壞不正常的微血管
瘤和刺激色素細胞的代謝功能,希減少滲漏和增加排水代謝
。若是較晚期的嚴重非增殖型視網膜病變或是已到增殖型視
網膜病變,則雷射的目的在破壞周邊缺氧,卻持續分泌血管
內皮細胞生成因子(VEGF)的缺氧視網膜,此時雷射的目的在
于”棄卒保帥”,破壞周邊的視網膜,保住中心的黃斑,此
時雷射的打法,就是範圍較大的全視網膜雷射光凝固術,力
道也較重。全視網膜雷射光凝固術往往需要分成數次治療,
以減少雷射光凝固術後視網膜水腫的情況,並期望視力在更
短的時間達到穩定狀態。

2.玻璃體內藥物注射:
近年來,眼球內注射血管內皮細胞生成因子抑制劑
(anti-VEGF),用來治療糖尿病所致之黃斑部水腫及視網膜
出血。目前國內市面上已有數種
藥物,包含癌思停(Avastin)、樂舒晴(Lucentis)、采視明
(Eylea)等等,其治療方式皆需將藥物注射於眼球玻璃體內,
往往需要數次注射以維持穩定療效。因此,治療費用則是一
筆不小的負擔。目前對於某些糖尿病視網膜水腫的病患,經
醫師檢查及評估後,若符合條件,則可經由專責醫師向健保
局申請固定數量的樂舒晴(Lucentis)藥物治療。這些藥物雖
然都有相當的療效,但是並非所有的患者皆適合此種治療方
式。近年來有許多國際上大型研究,其針對糖尿病黃斑部水
腫、以及增生性糖尿病視網膜病變,討論雷射光凝固術與眼
內藥物注射的優劣(如Protocol I,Protocol S 等等);因此
應與醫師詳細討論後,再決定治療方針。

3.手術治療:
玻璃體切除術,是目前可以治療部分嚴重視網膜病變的手術
方法之一,但是手術前必須將血糖及血壓嚴格控制良好。近
年來微創切口、高切速的玻璃體切除儀器及其他相關器械等
等陸續被發展出來,和傳統的手術比起來,傷口較小且通常
不需進行縫合,對正常組織的破壞也較小,術後恢復也較快
,提供了需要手術患者的另一種選擇。
一旦發生糖尿病視網膜病變,請勿過度擔心,除了須嚴格且
長期的血糖控制外,定期予會眼科醫師追蹤、了解自身情況
,並且積極配合後續治療,三項缺一不可,讓我們一起為您
的視力加油!!