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衛教文章:糖尿病與周邊血管疾病
文章來源:財團法人糖尿病關懷基金會
          「糖尿病家族」會訊
作者:台大醫院內科部李任光醫師

糖尿病是一極為常見的內分泌代謝疾病,其發病原理
為絕對或相對的胰島素分泌不足,目前認為糖尿病不
是單一病因所產生的疾病,而是多重病因造成的綜合
症狀,與遺傳、自身免疫及環境因素等皆有相關。
台灣地區糖尿病盛行率逐年上升,已成為近年來重要
的健康課題。除了糖尿病本身之外,更為人聞之色變
的是伴隨糖尿病而來的併發症,除了常見的心臟血管
阻塞和腦中風外,周邊血管疾病是較為嚴重的併發症
之一,若不積極治療,病患可能會需要截肢而致殘廢
,甚至導致死亡。
周邊血管疾病,是全身動脈粥狀硬化的一種過程及表
現,常與其他動脈粥狀硬化疾病,如冠狀動脈疾病、
頸動脈疾病及腦血管疾病有關。一般族群罹患周邊動
脈阻塞疾病盛行率為4.3%,台灣之盛行率也高達
15.6~32%。在美國,將近有1 千2 百萬人口患有周邊
動脈阻塞疾病;根據國外研究,在60-90 歲的族群中
盛行率為高達18% ,其中三分之一的患者初期沒有症
狀易被忽略;約7%的患者出現間歇性跛行的症狀,少
數患者(0.4%)屬於嚴重肢體缺血症,嚴重的病人會有
四肢冰冷、發紺、肌肉萎縮,甚至下肢傷口潰瘍,倘
若未接受積極治療,往往進展至肢體壞疽甚至截肢情
形。有些糖尿病病人即因血糖控制不良,下肢動脈阻
塞性疾病及感染而需截肢。周邊血管疾病通常不會產
生立即性的致命危機,但周邊血管疾病病人的死因常
是心血管疾病及腦血管疾病造成的死亡。

周邊動脈疾病,主要是動脈狹窄,下肢又比上肢常見
,好發於老人、吸菸、糖尿病、高血壓及高膽固醇病
人,常見的症狀為手腳痛、麻、易疲勞或有間歇性的
跛行,通常在運動後症狀加重,休息可緩解。
治療方面,若病人有以上危險因子必須嚴格控制血壓
、血糖及膽固醇,有糖尿病患者必須注意足部傷口,
藥物方面抗血小板及血管擴張藥物對病人症狀的緩解
已有進步,若病人阻塞嚴重或藥物治療無效,目前可
像狹心症病人接受氣球擴張術或支架置放術的治療。
造成足部病變的三大因素為下肢血管病變、神經病變
與局部感染。
糖尿病患者下肢壞疽的致病機轉,主要是由於長期糖
尿病控制不佳,發生動脈硬化及血管壁基底層增厚,
造成組織血氧通透性變差;血液凝聚功能增強,使血
栓容易形成,而引起管腔狹窄導致血管阻塞,造成下
肢缺血,其典型臨床表現包括:間歇性跛行、靜息痛
感、皮膚潰瘍或壞死。而神經病變則使皮膚容易乾燥
龜裂及讓病人對疼痛的感覺變遲鈍,患者容易碰傷或
裂傷而不自知,繼發造成細菌感染,加上血液循環不
好、組織缺氧,白血球沒辦法殺菌,抗生素也無法從
血液循環送達,因此擴散得很快,大量肌肉組織潰爛
壞死,形成糖尿病足潰瘍。因此,對糖尿病患者來說
小小的足部傷口合併感染即有可能釀成嚴重的後果。
平均從病患開始發生明顯足部潰瘍,2 至6 個
月就會造成病患無法行走,伴隨而來的感染或骨髓炎
更讓病患可能面臨需截肢的命運。由於許多糖尿病患
者的錯誤觀念:「有糖尿病的人傷口不容易好,因此
不能開刀」,常常不願就醫處理,而使治療延誤,種
下將來可能需截肢的前因,甚至危害到自己的性命。

隨著醫學的進步,過往下肢血管阻塞只能接受血管繞
道手術,現在多被低侵襲性的下肢導管手術所取代,
不僅傷口小,復原時間也短,術後隔天即可出院並正
常行走,已成為現在治療下肢血管阻塞的主流。
過往膝下動脈往往因為血管直徑小、鈣化嚴重,是病
人需接受血管繞道手術的重大限制,然而導管手術中
的氣球導管可以做到1mm 的大小,因此導管手術中膝
下動脈的阻塞不再是限制;更有甚著,現在已經可以
做到踝下動脈,將阻塞的足背或足弓動脈打通建立血
液循環,給予養分的輸送,以幫助傷口的復原,目前
下肢導管成功打通全阻塞血管機率多可達八成以上,
具有豐富經驗醫師的下肢導管成功率,更可達九成五
以上,而各式各樣的導管器材目前仍在推陳出新,相
信在可見的未來,下肢血管阻塞已不再是造成傷口潰
爛未能痊癒的主要原因。
因此當糖尿病患者足部傷口若超過兩個禮拜以上仍未
能順利痊癒,則應找心臟血管科醫師做仔細評估,接
受相關動脈血管的檢查,其中包括非侵襲性下肢血管
超音波、電腦斷層重組血管攝影或核磁共振血管攝影
等。若證實有下肢血管嚴重狹窄或阻塞,可讓心臟血
管科醫師進行下肢導管手術,以改善周邊血液循環;
術後並需依據醫師的指示規律服用血管擴張劑以及服
用抗血小板製劑等;再與整形外科醫師合作輔以特殊
的人工敷料、生長因子、生物科技產品、高壓氧、遠
紅外線等醫療科技以幫助糖尿病足傷口的癒合,縮短
病人傷口癒合的時間。