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◎ 各項檢查報告及證明文件申請流程及費用 ◎ |
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項目 |
申請人 |
取件時間 |
應備證件 |
申請流程 |
中文費用 |
英文費用 |
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X光片 |
本人、直系親屬、配偶或法定代理人 |
開單當天 |
本
人：身份證正本 非本人：雙方身份證正本、委託書 |
醫師有診：掛號→醫師開立拷貝單→繳費→放射科取片子醫師無診：2號櫃檯填寫申請單→收費→B1放射科取片 |
每張200元 |
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X光影像光碟 |
一項250元 二項以上500元 |
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核醫檢查影像報告 |
門診2號窗口→收費→影印報告→核醫科櫃檯取片 |
每張200元 |
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檢驗檢查 |
門診2號窗口→調閱報告→影印報告→收費 |
每張5元 |
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病理檢查報告 |
每張5元 |
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出院病歷摘要 |
每份100元 |
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其他病歷紀錄 |
本人 |
2-3工作天(例外7個工作天內) |
身份證正本 |
門診2號窗口；住院並患者請洽各樓批價櫃檯→填寫申請書→抽調病歷→影印病歷→通知取件及繳費 |
基本行政費200元+每張5元 |
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乙種診斷書（中、英文）
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本人 |
開單當天 |
身份證正本 |
掛號→醫師開立→繳費→ 蓋關防→領取診斷書 |
每份100元
第二份起每份20元 |
每份300元
第二份起每份50元 |
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出生證明書（中、英文） |
父母 |
台籍：夫妻身份證正本外籍：來台出入境證明或居留證 |
D棟6樓婦產科→醫師開立→住院批價櫃檯→繳費→ 蓋關防→領取證明書 |
每份100元
第二份起每份20元 |
每份300元
第二份起每份50元 |
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死亡證明書 （中、英文） |
直系親屬 |
直系親屬身份證正本及戶口名簿 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取證明書 (由加護病房出院者請回該護理站辦理) |
每份100元
第二份起每份20元 |
每份300元
第二份起每份50元 |
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甲種診斷書 (訴訟用
)
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本人 |
開單當天 |
身份證正本 |
掛號→醫師開立→繳費→ 蓋關防→領取診斷書 |
每份900元 |
暫不提供 |
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勞保傷病診斷書 |
本人 |
身份證正本 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
每份100元 |
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兵役專用診斷書 |
本人
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身份證正本 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
每份150元 |
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就醫證明 |
本人 |
開單當天 |
身份證正本 |
掛號→醫師開立→(繳費→蓋關防)→領取診斷書 |
1.不蓋關防免費2.蓋關防每份50元
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性侵害驗傷診斷書 |
本人或法定監護人 |
開單當天 |
身份證正本 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
每份80元 |
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勞、農保、流產、死產診斷書 |
本人 |
開單當天 |
身份證正本、自備診斷書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
每份100元 |
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公、勞、農保、 保險公司殘障診斷書 |
*本人 |
開單繳費後本院郵寄 |
身份證正本、自備診斷書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→本院代郵寄診斷書 |
每份500元 |
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全民健保重大傷病 診斷證明書 |
*本人 |
自送、寄送 |
(1)身份證正本、IC卡
(2)六個月以內幼兒需附投保證明(3)持有殘障手冊者需附殘障手冊 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
每份50元 |
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申請聘僱外籍監護工診斷書 |
*本人 |
開單後2工作天 |
1.雇主身分證件 |
【失智症】（僅 【其他病症】 |
每份600元 |
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大陸地區人民來台探病用診斷書 |
*本人 |
開單當天 |
來台出入境證明或居留證、自備診斷書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→蓋關防→領取診斷書 |
每份100元 |
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殘障礙鑑定 |
本人 |
社工支援 |
身份證影本、戶口名簿、照片3張及殘障鑑定表:(1)市府社會設籍嘉義市者(2)鄉鎮區公所民政課-設籍其他縣市者 |
掛號→醫師開立→交本院社會服務室社工師代辦。 |
免費 |
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項目 |
申請人 |
取件時間 |
應備證件 |
申請流程 |
中文費用 |
英文費用 |
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年度收據 |
本人、直系親屬、配偶或法定代理人 |
當天 |
本 人：身份證正本 非本人：雙方身份證正本 |
第一門診各窗口申請→確認列印年度→收費→完成取件 |
每份100元 |
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註：(1)•以上診斷書申請本人若無法前來，由委託人代辦需寫委託書並請攜帶申請人及委託人身份證正本。 |
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(2)•直系親屬指：父母、配偶、子女。 |
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(3)•表中申請本人前有 " * " 字樣，乃該項目"本人"一定要到院。 |
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2008/5/27