就醫須知
網路掛號
症狀參考
門診時間表
病人權利
病人安全
各類文件申請
現在位置: 略過巡覽連結首頁>就醫服務台> 各類文件申請
 
各類文件申請  
受理時間
 週一至週五:上午8:30~11:30及下午13:45~17:00
 週   六:上午8:30~上午11:30
 

申請資格&應附證明文件

  本人申請:身份證正本
  直系親屬或配偶申請
 
  (1). 病人身分證正本
  (2). 代理人身分證正本
  (3). 病人之委託同意書
  未成年之資料需由法定代理人申請
 
  (1). 法定代理人身份證正本
  (2). 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
  未成年之資料由法定代理人之直系親屬或配偶申請
 
  (1). 法定代理人身份證正本
  (2). 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)
  (3). 法定代理人之 委託同意書
  (4). 代理人身分證正本
  往生者資料之申請
 
  (1). 具繼承權之身分證件正本
  (2). 與病人之關係證明文件
  (3). 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)

申請費用

    (1). 檢查報告:每張5元;胃腸鏡彩色報告每張60元
    (2). 出院病歷摘要:每份100元
    (3). 中文出院病歷摘要:每份300元
    (4). 其他病歷記錄:基本行政費200元,每印一張加收5元
    (5). 各項檢查報告及證明文件申請流程及費用說明
申請流程
  現場申請
 
  (1). 新門診大樓1號櫃台辦理
  (2). 填寫申請書
  (3). 抽調病歷
  (4). 確認影印內容
  (5). 繳費取件
 
 
 
  網路申請
 
  (1)申請文件
 
  a. 本人申請填寫「網路申請病歷影本申請書
  b. 代理人申請填寫「網路申請病歷影本申請書」暨「病人委託同意書
  (2). 申請時間:24小時
  (3). 申請信箱:cychcount@gmail.com
  (4). 取件時間:收到網路信件後 2 日內聯絡,並於 3 天內通知
  (5). 取件地點:「新門診大樓 1 號窗口」取件
  (6). 取件攜帶相關證明文件:請詳閱「網路申請病歷影本申請書
  注意事項
  保險公司病歷查詢,請由保險公司附病人同意書以公函申請

 

 
回上一頁