衛教文章：糖友什麼時候該轉看腎臟科 文章來源：財團法人糖尿病關懷基金會           「糖尿病家族」會訊 作者：臺大醫院腎臟科 賴台軒醫師 全世界罹患糖尿病的人口正逐年在上升。在台灣成年人的 糖尿病盛行率已經超過10 %，而年齡超過65歲以上的長者 的糖尿病盛行率更是超過三成。長期的糖尿病會有很多相 關的併發症包括心血管、腦血管、視網膜、神經病變、與 腎臟病變。 根據2019年台灣糖尿病年鑑報告，糖尿病相關的併發症如 腦中風或心血管疾病在2000-2014 呈現持平或些微下降的 趨勢，但是腎臟相關的疾病卻增加了將近四倍之多。 此外根據台灣論質計酬(P4P) 的糖尿病照護計畫的調查， 糖尿病病友有腎臟相關疾病者占比將近三成。而透析的病 友中，因糖尿病引起大約佔了四成之多。因此大家在治療 糖尿病的同時，除了控制血糖之外，每位糖友都應該要注 意自己有沒有腎臟相關的疾病。目前不論是國內或國外， 不分糖尿病或是腎臟病的專家都建議，每年糖尿病病友至 少檢查一次微量白蛋白尿及腎臟功能指數，以期能早期發 現糖尿病腎病變並且能及早治療。然而除了例行在原本的 醫師開立降血糖藥物並同時進行飲食調控外，何時應該轉 介給腎臟科醫師，可能是不論病友或是原醫師都想問的一 個問題。轉介給腎臟科醫師能得到甚麼幫助；到底是早一 點轉介好還是晚一點轉介比較適當，這都是值得討論的議 題。 根據2012年全球腎臟病預後改善組織針對慢性腎臟病的指 引，目前認為最佳的轉介時機是巨白蛋白尿 (macroalbuminuria)出現尿液中的白蛋白／肌酸酐比值 (urine albumin creatinine ratio, UACR )>300 mg/g 且腎功能惡化至慢性腎臟病3b期以上 (腎絲球過濾率 < 45mL/min/1.73m2 )，即可考慮轉介給腎臟科醫師評估 與治療。 因此國民健康署自2006年推動末期腎臟病前期之病人照護 與衛教計畫(Pre-ESRD)，也就是針對慢性腎臟病中後期 （第3b到5期）的病友，結合腎臟科醫師、衛教護理師、 營養師、藥師等成立多專業團隊，以期能持續追蹤腎功能 變化、減緩腎功能的惡化至末期腎臟病的機會。除此之外 ，下列的狀況也考慮轉介給腎臟科醫師：第一大類是需要 立即轉介的病況，如果有出現急性腎損傷的情形，或是腎 絲球過濾率有急速下降或是進展過快的情況應該盡早轉介 處理。此外若是慢性腎臟病合併困難高血壓，即使用三種 以上藥物仍無法控制，或是不明原因或是困難控制的高血 鉀，也建議立即轉介給腎臟科醫師處置。第二大類是需要 腎臟科醫師評估是否有合併其他腎臟疾病，譬如有些糖友 會有嚴重水腫合併蛋白尿與低白蛋白血症，臨床上懷疑是 腎病症候群(nephrotic syndrome)，應該轉介給腎臟科醫 師評估。另外尿液檢查除了蛋白尿還有合併不明原因血尿 或是尿液檢查中有變形紅血球或是圓柱體等，腎臟超音波 發現有多發性腎臟水泡 (renal cysts)懷疑是多囊性腎臟 病，或是病患有合併尿路結石，有遺傳性腎臟病史等，建 議轉介腎臟科醫師以協助釐清病情。最後，目前有很多預 測腎功能惡化的預測模式，譬如Tangri等人發展出來的腎 衰竭預測公式(kidney failure risk equation, KFRE)。 根據研究，若是病友腎功能惡化很快，根據可信賴的風險 預測模式未來一年內可能會需要腎臟替代療法的機率大於 10-20%，早期轉介腎臟科合併診療可以有效減緩腎衰竭的 發生，並且能夠減少相關的併發症。 不論是美國、歐洲、或是國內的糖尿病治療指引，這幾年 已從控制血糖為首要目標轉換為減少器官的損傷 (end organ damage)是首要的目標，特別是心血管疾病和 腎臟病。因此我們在控制血糖的同時，應該密切注意有沒 有早期腎損傷的指標譬如微小蛋白尿，並且注意腎臟功能 的變化。若有上述需要轉介腎臟科的情況，請糖友與您的 醫師討論是否應該和腎臟科醫師一起來照顧，以免造成腎 臟功能進一步的損傷，最後導致洗腎的結果。糖尿病友的 腎臟保護需要糖友、基層照護醫師、腎臟科醫師、以及多 專業的團隊一起來努力。