| 開始實施日期 項目 ────── ──────────────────────────────── 2025/06/01 1.結核菌痰液檢查說明書 2.愛丁堡產後憂鬱量表 3.出生通報書 4.轉診同意書 5.健康署第一次兒童衛教指導檢查紀錄結果表單（出生至二個月） 6.健康署第二次兒童衛教指導檢查紀錄結果表單（二至四個月） 7.健康署第三次兒童衛教指導檢查紀錄結果表單（四至十個月） 8.健康署第四次兒童衛教指導檢查紀錄結果表單（十個月至一歲六個月） 9.健康署第五次兒童衛教指導檢查紀錄結果表單（一歲六個月至二歲） 10.健康署第六次兒童衛教指導檢查紀錄結果表單（二至三歲） 11.健康署第七次兒童衛教指導檢查紀錄結果表單（三至未滿七歲） 12.健康署【一歲六個月至二歲】兒童健康檢查紀錄結果表單 13.健康署【三至未滿七歲】兒童健康檢查紀錄結果表單 14.第1次兒童預防保健衛教紀錄表(出生~2個月) 15.第2次兒童預防保健衛教紀錄表(2~4個月) 16.第3次兒童預防保健衛教紀錄表(4~10個月) 17.第4次兒童預防保健衛教紀錄表(10個月~1.5歲) 18.第5次兒童預防保健衛教紀錄表(1.5歲~2歲) 19.第6次兒童預防保健衛教紀錄表(2歲~3歲) 20.第7次兒童預防保健衛教紀錄表(3歲~未滿7歲) 21.口內止鼾器說明同意書 22.先天性巨細胞病毒感染檢測說明書 23.電腦斷層攝影(CT)檢查說明暨同意書 24.靜脈注射泌尿系統攝影(IVU)檢查說明暨同意書 2025/02/01 1.自用骨骼植入同意書及申請書 2.「全民健康保險住院整合照護服務試辦計畫」知情同意書 3.健康署四十歲至四十四歲且其父親、母親、兄弟姐妹或子女曾患有大腸癌之定量免疫法糞便潛血檢查服務聲明書 4.電腦斷層導引之腎臟腫瘤冷凍消融術說明書暨同意書 5.放射治療說明暨同意書 6.四肢手術說明書 7.胎心音監測報告 2024/11/07 內視鏡射頻消融術治療說明暨同意書 急性中風靜脈注射tPA之病人說明書 消化道內視鏡黏膜下剝離術治療說明 經口內視鏡下食道括約肌切開術治療說明 腦損傷目標體溫管理治療同意書 2024/09/20 先天中樞性換氣不足症候群基因檢測同意書暨切結書 感覺神經性聽損基因同意書 慧智新生兒基因篩檢v1.0同意書暨切結書 新生兒SMA基因突變檢測同意書 次世代定序基因檢測同意書 ISCA細胞基因體晶片分析同意書 CTC循環腫瘤細胞數量檢測同意書 All-RAS 腸癌基因檢測說明 金萬林腸癌檢測說明書 金萬林癌標靶用藥檢測說明書 賽亞基因全方位癌症基因組織檢測（FoundationOne CDx）說明書 賽亞基因全面型癌症基因組織檢測-融合基因擴充套組（FoundationOne Heme）說明書 BRCA1/2癌症基因檢測（血液-ACT）基因檢測同意書 全方位癌症基因血液檢測(FoundationOne Liquid CDx)檢測說明書暨同意書 白血病融合基因檢測(BCR-ABL 定量分析)同意書 白血病染色體轉位融合基因定性檢測同意書 螢光原位雜交反應(自費血液腫瘤基因項目)基因檢測同意書 骨髓染色體檢查同意書 CALR基因突變熱點篩檢同意書 MPL基因突變熱點篩檢同意書 JAK2基因突變熱點篩檢同意書 「巨細胞病毒基因（Cytomegalovirus DNA）」檢測說明書 「FLT3/ITD Gene Mutation檢測」同意書 「NPM1突變基因檢驗」自費說明書 「c-Kit (D816H or D816V)突變基因檢驗」自費說明書 Invitae 遺傳性 BRCA 1/2 乳癌快速基因檢測同意書 Invitae 遺傳性癌症全方位基因檢測同意書 行動基因 ACTOnco+癌安克癌症基因檢測 同意書 行動基因 ACTDrug+癌核克癌症基因檢測 同意書 行動基因 ACTBRCA貝癌檢癌症基因檢測（組織）同意書 HBV YMDD抗藥性基因檢測同意書 血液腫瘤用藥檢測同意書 NUDT15基因檢測同意書 家族性高膽固醇血症基因檢測同意書 慧智基因 HRD基因檢測說明 HER2/neu螢光原位雜交檢測說明暨同意書 ROS1螢光原位雜交檢測說明暨同意書 RAS基因突變檢測與BRAF基因V600突變檢測 (MassARRAY)說明 接受狂犬病免疫球蛋白注射同意書 HIV篩檢同意書 產前特殊檢查說明書 產科超音波檢查說明書 胎兒高層次超音波檢查說明及同意書 4D立體動畫胎兒寫真說明及同意書 剖腹產後嘗試陰道分娩同意書 婦產部看時剖腹生產說明及同意書 臍帶血收集委託同意書 婦產科Misoprostol使用知情同意書 螢光眼底攝影檢查說明書 循血綠眼底攝影檢查說明書 Avastin玻璃體內注射手術說明書 Lucentis樂舒晴(ranibizumab)玻璃體內注射手術說明書 眼底(散瞳)檢查說明書 注射肉毒桿菌素治療斜視明書 Eylea采視明(Aflibercept Injection 40mg/ml)玻璃體內注射手術說明書 Ozurdex傲迪適眼後段植入劑玻璃體內植入物手術說明書 VISUDYNE® 維視達 (Verteporfin 15 mg/vial)藥物及光動力療法(PDT)兩階段療程說明書 倍優視Beovn玻璃體內注射手術說明書 羅氏萌 Vabysmo 玻璃體內注射手術說明書 睫狀體雷射手術說明書 Eylea采視明 (Aflibercept Injection 114.3mg/ml)玻璃體內注射手術說明書 Kenacort-A 信可得(Triamcinolone acetonide 40mg/1ml/amp)玻璃體內注射手術說明書 照護對象「用藥整合」暨「整合照護服務」同意書 全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫－承作醫院之個案「初次評估」報告書 全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫－承作醫院之個案治療成效「期中評估」報告書 心肌組織切片檢查說明書 經導管主動脈瓣膜置換術說明書 自願出院申請書 病人拒絕診治聲明書 個案病例報告 (Case Report)同意書 全民健保氣喘醫療給付改善方案同意書 病危通知單 2024/08/15 手術後止痛說明書 麻醉同意書 麻醉同意書(R) 麻醉同意書(C) 減痛分娩麻醉說明書 取精手術說明書 無功能腎臟切除手術說明書 經腹部膀胱切開取石手術說明書 經尿道膀胱截石手術說明書 雷射治療說明書暨同意書 玻尿酸皮下植入物注射劑處置說明書暨同意書 肉毒桿菌素注射劑處置說明書暨同意書 音波拉皮治療說明書暨同意書 高壓氧治療說明書暨同意書 超音波導引軟組織增生療法與神經增生治療說明書 腦部放射手術治療說明書 腰椎穿刺檢查說明書 肌電圖檢查說明書 雙腔靜脈導管置入術說明書 超音波導引經皮腎臟切片術說明書 血液透析說明書 血漿置換術暨二重過濾血漿置換療法說明書 遠紅外線保健照射治療說明書 腹膜透析居家訪視同意書 百特居家護理全自動腹膜透析機使用同意書 百特居家護理全自動腹膜透析機使用同意聲明 費森尤斯居家護理全自動腹膜透析機病人使用同意書 末期腎衰竭治療模式衛教表 間歇性腹膜透析術說明書 連續性血液過濾術說明書 超音波導引經皮腎臟切片檢查說明書 脊髓液穿刺手術說明書 臍靜脈/臍動脈導管置放術同意書 副甲狀腺酒精注射術說明書 超音波導引腹部蓄膿引流術說明書 甲狀腺腫瘤無線頻率電熱療法說明書 內毒素血液吸附術說明書暨同意書 甲狀腺/副甲狀腺/淋巴腺細針抽吸細胞學檢查說明書 胸管/豬尾巴引流及相關手術說明書 肺部超音波指引細針穿吸及生檢說明書 肺部超音波指引胸水引流管（豬尾巴）放置術說明書 肺部超音波指引胸水引流術說明書 肺部支氣管鏡術說明書 胸腔內科肋膜切片檢查說明書 肋膜腔鏡(內科胸腔鏡)檢查說明書 支氣管激發檢查說明書 目標體溫管理治療同意書 心臟外科動靜脈廔管血管攝影檢查及血管介入性治療說明書 血栓溶解劑(Urokinase)治療說明書 心導管檢查及心血管介入性治療說明書 肺動脈順流導管置入術說明書 心律調整器置放手術說明書 經食道心臟超音波檢查說明書 洗腎瘻管之血管成形術手術說明書 周邊動脈血管成形手術說明書 心包膜腔積液穿刺引流術說明書 主動脈氣球幫浦(IABP)治療說明書 頭頸部動脈擴張術及支架置放說明書 經皮心肺輔助法PCPS置放說明書 心臟電氣生理檢查及心律不整燒灼治療說明書 傾斜床檢查說明書 腹水抽取術說明書 肝臟組織切片檢查說明書 上消化道內視鏡治療說明書 下消化道內視鏡治療說明書 肝臟酒精注射治療說明書 內視鏡逆行性膽胰管造攝影術及治療術說明書 肝腫瘤無線頻率電熱療法/微波治療法說明書 多管腔食道內阻抗及酸鹼度測定檢查說明書 消化道膠囊內視鏡檢查說明書 小腸內視鏡診治說明書 內視鏡胃袖狀縫合術診治說明書 高解析度食道壓力檢查說明書 可攜式消化道壓力測定器出借切結書 骨髓檢查說明書 中央靜脈導管置入術說明書 癌症藥物治療說明暨同意書 骨骼肌肉關節局部注射說明書 骨骼肌肉關節局部注射說明書(B) 關節液抽取術說明書暨同意書 全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫－「結案」之出院轉銜評估報告書 雙腔靜脈導管置入術說明書 經由心導管關閉開放性動脈導管手術說明書 經由心導管修補心房中膈缺損手術說明書 人工植牙手術說明書(R) 牙髓病手術說明書(R) 一般牙齒及阻生齒拔除手術說明書(R) 牙周手術說明書(R) 2024/07/01 麻醉科超音波導引檢查報告、老年醫學科周全性老年評估、牙科口腔手術安全確認單、 精神科居家護理訪視記錄單、精神科記錄單張 2024/05/30 ★全院: 手術同意書 手術同意書(R) 手術同意書( C ) 手術同意書(O) Chiayi Christian Hospital Surgery Consent Form Chiayi Christian Hospital Surgery Consent Form(R) Chiayi Christian Hospital Surgery Consent Form (O) ★整形外科: 自費美容整形手術同意書 顱顏部骨折手術說明書 乳房手術說明書 拉皮手術說明書 抽脂手術說明書 整形外科一般手術說明書 柔軟組織腫瘤手術說明書 唇齶裂整形重建手術說明書 神經減壓手術說明書 骨髓炎與軟組織感染清創手術說明書 腹部整形手術說明書 整形外科顯微手術說明書 乳房重建整形手術說明書 整形外科植皮手術說明書 鼻部整形手術說明書 上下眼瞼整形手術說明書 乳房整形手術說明書 顱顏部整形重建手術說明書 植髮手術說明書 削骨手術說明書 狐臭治療手術說明書 ★骨科部: 全人工髖關節置換手術說明書 半人工髖關節置換手術說明書 全人工膝關節置換手術說明書 人工髖關節再置換手術說明書 全人工膝關節再置換手術說明書 肩關節手術說明書 膝關節手術說明書 骨髓炎與軟組織感染清創手術說明書 四肢骨折手術說明書 老年人髖部骨折手術說明書 兒童骨折手術說明書 骨科脊椎手術說明書 膝部十字韌帶重建手術說明書 肢體截肢手術說明書 足踝手術說明書 骨腫瘤手術說明書 柔軟組織腫瘤手術說明書 關節鏡手術說明書 活體骨骼捐贈同意書 異體骨骼植入同意書及申請書 骨盆環骨折手術說明書 骨科部手外科手術說明書 兒童骨科手術說明書 移除鋼釘鋼板手術說明書 微創板機指手術說明書 髖部骨折手術說明書 單腔人工膝關節置換手術說明書 羊膜移植同意書及申請書 ★神經外科 顱骨修補整形手術說明書 脈衝高頻熱凝療法手術說明書 腦室外引流手術說明書 椎間盤成型術說明書 顱神經顯微血管減壓手術說明書 交感神經切除術應用於手汗症之手術說明書 自發性腦出血開顱手術說明書 神經外科脊椎手術說明書 腦室腹腔導水管引流手術說明書 腦動脈瘤手術說明書 腦動靜脈血管畸型手術說明書 腦瘤手術說明書 頭部外傷手術說明書 頭頸部腫瘤手術說明書 腦梗塞開顱手術說明書 神經阻斷術手術說明書 腦膿瘍手術說明書 腰椎腦脊髓液體外引流術手術說明書 腰椎腹腔導水管引流術手術說明書 顱內壓監測器置放手術說明書 椎體成形術手術說明書 經鼻內視鏡腦瘤切除術手術說明書 迷走神經刺激器植入手術說明書 ★耳鼻喉科 口咽癌手術說明書 甲狀腺癌手術說明書. 喉癌手術說明書 鼻腔鼻竇癌手術說明書 頸部腫塊手術說明書 下咽癌手術說明書 口腔癌手術說明書 唾液腺癌手術說明書 頷下腺手術說明書 口腔腫塊切片或全切手術說明書 頸部淋巴廓清手術說明書 使用達文西系統之經口咽喉癌切除手術說明書 一般耳部手部說明書 中耳通氣導管置入手術說明書 耳膜成形術手術說明書 保守性眩暈手術說明書 破壞性眩暈手術說明書 人工耳蝸植入手術說明書 經內耳迷路之聽神經瘤手術說明書 鼓室成形手術說明書 鐙骨手術說明書 耳咽管成形手術說明書 耳咽管氣球擴張手術說明書 腮腺腫瘤摘除手術說明書 扁桃腺摘除手術說明書 喉直達鏡顯微手術說明書 鼻咽喉氣管支氣管內視鏡手術說明書 食道內視鏡異物取出手術說明書 氣管切開造口手術說明書 氣管造口整形手術說明書 喉直達鏡併聲帶自體脂肪注射手術說明書 喉骨架成形音聲（甲狀軟骨成形術）手術說明書 懸雍垂軟顎咽整型術說明書 口腔與口咽部無線電波手術說明書 過長莖突切除術說明書 深頸部感染手說明書 雷射鼓膜造孔手術說明書 口腔雷射手術說明書 鼻部雷射手術說明書 腺樣體刮除術說明書 鼻竇內視鏡手術說明書 經鼻外上頷竇篩竇額竇切除術說明書 鼻中膈及鼻甲手術說明書 鼻骨骨折手術說明書 鼻部無線電波手術說明書 鼻部微創動力旋轉刀手術說明書 內視鏡鼻咽切片手術說明書 後鼻神經燒灼手術說明書 達文西甲狀腺切除手術說明書 達文西口咽舌根成形手術說明書 ★泌尿外科: 陰囊手術（睪丸固定、副睪丸、陰囊水腫切除）說明書 膀胱鏡手術說明書 陰莖手術說明書 疝氣及腹股溝手術說明書 腎臟輸尿管合併膀胱袖口切除手術說明書 腎臟造廔術說明書 包皮環切手術說明書 腎臟根除手術說明書 經直腸前列腺超音波切片手術說明書 經尿道前列腺刮除術手術說明書 經尿道膀胱腫瘤刮除（內視鏡式）術說明書 輸尿管鏡檢查及輸尿管鏡碎石術手術說明書 經皮腎廔管截石手術說明書 腎臟部份切除手術說明書 膀胱部份切除手術說明書 腹腔鏡腎臟切除術說明書 睪丸切除手術說明書 腹腔鏡腎上腺切術說明書 前列腺根除手術說明書 體外震波碎石術說明書 腎移植手術說明書 輸精管吻合手術說明書 後腹腔淋巴結清除術說明書 腎盂輸尿管狹窄手術說明書 膀胱輸尿管迴流手術說明書 輸精管結紮手術說明書 膀胱全切除手術說明書 雙J導管置放說明書 傳統及腹腔鏡腎臟部分切除手術說明書 傳統及腹腔鏡腎臟輸尿管合併膀胱袖口切除術手術說明書 腹腔鏡根除性前列腺切除手術說明書 腹腔鏡膀胱全切除手術說明書 尖頭濕疣電燒手術說明書 恥骨上膀胱造瘻手術說明書 腹膜透析管植入手術說明書 精索靜脈曲張手術說明書 尿道切開手術說明書 尿道憩室手術說明書 後腹腔腫瘤切除術說明書 腎上腺切除手術說明書 腹腔鏡腎臟水囊切除術說明書 腹腔鏡輸尿管取石手術說明書 膀胱頸狹窄手術說明書 輸尿管狹窄手術說明書 達文西機器手臂輔助根除性攝護腺切除手術說明書 達文西機器手臂輔助腎臟根除手術說明書 達文西機器手臂輔助手術說明書 達文西機器手臂輔助腎臟部分切除手術說明書 達文西機器手臂輔助腎臟輸尿管合併膀胱袖口切除手術說明書 達文西機器手臂輔助膀胱部分切除手術說明書 達文西機器手臂輔助膀胱全切除手術說明書 腹腔鏡活體腎臟摘除術手術說明書 體外震波碎石術前檢查單 體外震波碎石術患者須知 體外震波碎石治療同意書 體外震波碎石治療病患切結書 ★小兒外科: 小兒外科手術說明書 小兒外科急性闌尾炎手術說明書 小兒外科臍疝氣手術說明書 小兒外科黏連性腸阻塞手術說明書 小兒外科隱睪症手術說明書 小兒外科漏斗胸手術說明書 小兒外科淋巴管瘤手術說明書 小兒外科腸套疊手術說明書 小兒外科浮動性睪丸手術說明書 小兒外科斜頸症手術說明書 小兒外科包莖手術說明書 小兒外科舌繫帶過緊手術說明書 小兒外科腹溝股疝氣手術說明書 包皮陰莖整形術說明書 小兒外科漏斗胸(納氏)手術說明書 小兒尿道下裂手術說明書 小兒外科肛門及肛門周圍手術說明書 ★一般外科: 一般外科門診手術說明書 一般外科軟組織手術說明書 一般外科腹腔鏡手術說明書 甲狀腺手術說明書 肝臟手術說明書 乳房手術說明書 疝氣及腹股溝手術說明書 胃切除手術說明書 胰十二指腸切除手術說明書 動靜脈人工血管植入術說明書 脾臟手術說明書 腹部急症及相關腹部手術說明書 副甲狀腺切除手術說明書 頭頸部腫瘤手術說明書 膽道系手術說明書 頸部、乳房經皮穿刺切片術說明書 一般外科達文西機器手臂輔助手術說明書 ★胸腔外科: 胃腸造口手術說明書 肺臟手術說明書 氣胸手術說明書 氣切手術說明書 食道手術說明書 縱膈腔手術說明書 膿胸及肺膿瘍手術說明書 胸腔手術說明書 Port-A人工靜脈導管植入術說明書 胸腔外科達文西機器手臂輔助手術說明書 ★婦產部: 婦產部手術同意書 婦產部手術同意書(R) 分娩生產說明書 子宮擴刮術(含流產手術)說明書 子宮鏡手術說明書 剖腹生產手術說明書 尖頭濕疣電燒手術說明書 子宮頸環紮術手術說明書 經陰道取卵手術說明書 造口術手術說明書 安胎說明書 婦產科一般開腹手術說明書 婦產科腹腔鏡手術說明書 根除性子宮全切除手術說明書 結紮手術說明書 子宮頸錐狀切除手術說明書 婦科化學治療說明書 胚胎植入手術說明書 誘導排卵療程說明書 子宮切除手術說明書 卵巢癌手術說明書 子宮肌瘤切除術說明書 尿失禁手術說明書 骨盆重建、陰道修補手術說明書 女陰手術說明書 女陰良性腫瘤手術說明書 女陰根除手術及腹股溝淋巴結摘除手術說明書 子宮頸息肉切除手術說明書 處女膜切開手術說明書 陰道良性腫瘤手術說明書 陰道後穹窿切開手術說明書 陰道部分或全部切除手術說明書 陰道橫膈切除手術說明書 陰道縱膈切除手術說明書 腹壁腫瘤手術說明書 女陰病變電射手術說明書 自費婦科達文西手術說明書 ★心臟外科: 主動脈剝離症手術說明書 主動脈瓣手術說明書 動靜脈廔管手術說明書 僧帽瓣手術說明書 主動脈瘤手術說明書 血管內異物摘除術說明書 洗腎管之血栓清除術手術說明書 裝置人工心律調節器手術說明書 冠狀動脈繞道手術說明書 軟組織感染清創手術說明書 心包膜填塞手術說明書 中央靜脈血管通路手術說明書 靜脈曲張手術說明書 體外維生系統(葉克膜)放置說明書 心臟腫瘤切除手術說明書 開放性動脈導管手術說明書 心臟外科手術說明書 周邊動脈血管手術說明書 心臟外科達文西機器手臂輔助手術說明書 心臟外科局部麻醉說明書 ★眼科: 糖尿病視網膜病變玻璃體切除手術說明書 白內障手術說明書 視網膜剥離玻璃體切除術說明書 眼角膜移植手術說明書 眼部外傷手術說明書 視網膜雷射手術說明書 雷射後囊切開術說明書 青光眼小樑切除術說明書 青光眼雷射手術說明書 可調整式斜視手術說明書 眼內炎手術說明書 眼球摘除/眼內容物剜除手術說明書 眼瞼縫合手術說明書 經瞳孔熱治療雷射術說明書 早產兒視網膜病變雷射手術說明書 眼部網膜上增生膜剝除手術說明書 眼表面腫瘤手術說明書 睫狀體冷凍手術說明書 眼瞼整型手術說明書 翼狀贅肉手術說明書 裂孔性視網膜剝離鞏膜扣壓手術說明書 鼻淚管氣球擴張術手術說明書 羊膜捐贈說明暨同意書 羊膜移植手術說明書 角、鞏膜穿孔手術說明書 黃斑部裂孔手術說明書 矽油移除手術說明書 水晶體異位和脫位手術說明書 角膜塑型術說明書 虹膜固定式微型鏡片矯正手術說明書 眼科局部麻醉術說明書 ★大腸直腸外科: 大腸直腸及相關腹部手術說明書 肛門及肛門四周圍手術說明書 自費達文西手術大腸直腸及相關腹部手術說明書 ★放腫:放射腫瘤科電熱治療說明書暨同意書 ★器官移植中心: 器官組織捐贈同意書 活體器官捐贈同意書 器官組織捐贈說明書 急性後期照護同意書 2024/05/15 精神科家庭暨社會生活功能評估紀錄單、出生證明書、死產證明書 2024/05/01 中醫小針刀侵入性處置注意事項說明書暨同意書、 中醫火針療法侵入性處置注意事項說明書暨同意書、 中醫放血療法侵入性處置治療說明書暨同意書、 中醫埋線侵入性處置注意事項說明書暨同意書、 「臺灣清冠一號」治療同意書 2024/04/08 呼吸治療評估單、呼吸治療計畫單、呼吸監護紀錄單、胸腔照護特殊紀錄單、呼吸治療與衛教紀錄單 2024/04/01 4.CERTIFICATE OF DEATH 5.Birth Certificate 6.死亡證明書 7.國際攝護腺症狀評分表(IPSS) 8.一般牙齒及阻生齒拔除手術說明書 9.人工植牙手術說明書 10.口腔贋復物(假牙)製作說明書 11.牙周手術說明書 12.牙科3D錐狀射束電腦斷層說明書 13.牙醫門診手術及麻醉同意書(R) 14.牙醫門診手術及麻醉同意書 15.牙髓病手術說明書 16.正顎手術說明書 17.皮膚切片手術說明書 18.核子醫學心臟檢查血管擴張劑心肌灌注檢查同意書 19.核子醫學同位素(碘131)治療說明暨同意書 20.特殊需求者全身麻醉下牙科治療說明書 21.特殊儀器輔助根管治療說明書/同意書 22.病人服用acitretin製劑同意書 23.病人服用Isotretinoin製劑同意書 24.齒顎矯正治療說明及同意書 25.頭頸部良性病變、腫瘤、囊腫手術說明書 26.頭頸部重建手術說明書。 27.超音波或電腦斷層導引之穿刺引流術檢查說明書 28.超音波導引之穿刺組織切片術檢查說明書 29.塞維諾瓦安博新微粒球自費說明書 30.經皮穿肝膽道及經皮穿肝膽囊引流術檢查說明書 31.經皮穿腎造口引流術檢查說明書(P.C.N.) 32.經皮腎臟切片同意書 33.經血管栓塞術治療頑固性疼痛說明書 34.經動脈之動脈瘤栓塞術檢查說明書(T.A.E) 35.經動脈肝臟腫瘤栓塞術檢查說明書(T.A.E) 36.經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術說明書 37.腦或頭頸部血管出血栓塞術說明書 38.腦或頭頸部血管攝影檢查說明書 39.腦動脈瘤栓塞術說明書 40.腦動靜脈血管畸型及廔管栓塞術說明書 41.腹部血管攝影檢查說明書 42.腹腔出血之血管攝影及栓塞術檢查說明書 43.電腦斷層導引之肺臟細針定位術說明暨同意書 44.電腦斷層導引之穿刺組織切片術檢查說明書 45.電腦斷層導引胸腔腫瘤消融術說明暨同意書 46.電腦斷層導引胸腔腫瘤微波燒灼治療術說明書暨同意書 47.遞西微珠藥物傳遞栓塞系統自費說明書 48.頭頸部動脈攝影術檢查說明書 49.頸動脈海綿狀靜脈竇廔管栓塞術說明書 50.藥品使用病人同意書 51.關節腔攝影檢查說明書。 52.頭頸部惡性腫瘤手術說明書 53.頭頸部感染手術說明書 54.矯正植體(骨釘)手術說明書 55.隱適美牙套治療說明書 56.顏面骨與顎骨骨折手術說明書 57.顳顎關節手術說明書 58.中央靜脈內雙腔型血液透析導管植入術說明 59.四肢血管攝影檢查說明書 60.甲狀腺射頻消融術說明書 61.皮下化療注射座及中央靜脈內人工導管植入術說明書 62.立體定位真空輔助乳房切片檢查說明書 63.血液透析血管通路之血管成形術說明書 64.血管內血栓移除術治療急性腦中風說明書 65.血管內異異物摘除說明書 66.希克曼氏導管或永久性血液透析導管植入術說明書 67.肝動脈灌注化學治療說明書 68.乳房攝影細針定位術檢查說明書 69.周邊置入型中央靜脈導管置放術說明書 70.呼吸道出血之血管攝影及栓塞術檢查說明書 71.門靜脈栓塞術說明書 72.消化道出血之血管攝影及栓塞術檢查說明書 73.脊動脈血管攝影檢查說明書 74.脊動靜脈畸型經動脈栓塞術說明書 75.脊髓攝影檢查說明書 76.骨盆腔出血經動脈栓塞術檢查說明書(T.A.E) 77.術前腦(膜)瘤栓塞減血術說明書。 2024/01/15 1.精神科病人全日住院治療同意書 2.精神科兒童日間病房住院同意書、 3.精神科成人日間病房住院同意書、 4.電痙攣治療說明書、 5.戒毒病人住院同意書、 6.重覆經顱磁刺激(rTMS)治療說明書、 7.嘉義基督教醫院執行緊急安置及提審法相關權益告知通知單、 8.鐳223治療同意暨計畫書、 9.健康署定量免疫法糞便潛血檢查表、 10.重新開立慢性病(連續)處方箋切結書、 11.長期服藥之慢性病人無法親自就醫者切結書、 12.國民健康署肺癌早期偵測計畫父母、子女或兄弟姊妹曾患有肺癌聲明書、 13.國民健康署肺癌早期偵測計畫具重度吸菸史聲明書、 14.國民健康署肺癌早期偵測計畫個案同意書、 15.國民健康署肺癌早期偵測計畫檢查紀錄結果表單<基本資料>。 2023/08/22 健康署定量免疫法糞便潛血檢查表、 國民健康署肺癌早期偵測計畫父母子女或兄弟姊妹曾患有肺癌聲明書、 國民健康署肺癌早期偵測計畫具重度吸菸史聲明書、 國民健康署肺癌早期偵測計畫個案同意書、 國民健康署肺癌早期偵測計畫檢查紀錄結果表單-基本資料 2023/07/03 安寧病房入院同意書、住院中病人姓名隱私變更意願申請表 2023/04/06 卡介苗接種敬告家長書、哺餵母乳的好處親子同室衛教回條 2023/03/06 ICH Score ＆ Hunt and Hess Scale、Dysport成人中風後下肢痙攣治療計畫 Dysport成人中風後之手臂痙攣治療計畫、一次領取慢性病連續處方箋總給藥量切結書 2023/02/06 1.CONSENT FOR INTRAVENOUS CONTRAST MATERIAL 2.Magnetic Resonance Imaging(MRI)Examination Information 3.下消化道攝影,雙重對比大腸攝影,巨結腸症攝影說明書 4.乳管攝影檢查說明書 5.冠狀動脈電腦斷層血管攝影術須知及說明書 6.含碘對比劑靜脈注射說明書 7.唾液腺攝影檢查說明書 8.國民健康署 40 歲以上至未滿 45 歲且其母親、女兒、姊妹、祖母或外祖母曾患有 乳癌之婦女乳房攝影檢查聲明書 9.子宮輸卵管攝影檢查說明書 10.排尿中膀胱尿道攝影檢查說明書 11.瘻管攝影檢查說明書 12.磁振造影(MRI)檢查說明書 13.經T型管膽道攝影檢查說明書 14.腸套疊逆流灌注復位術說明書 15.逆行性腎盂攝影,順行性腎盂攝影檢查說明書 16.金屬鍊膀胱尿道,膀胱,尿道攝影檢查說明書 17.食道攝影,上消化道攝影,小腸攝影檢查說明書。 2022/09/14 B 、C 肝個案追蹤方案參與同意書、住院同意書中文版、住院同意書英文版 2022/09/01 麻醉部疼痛控制醫囑單、疼痛控制紀錄單、減痛分娩紀錄單、特殊透析紀錄單 2022/07/04 恢復室紀錄單 2022/06/13 麻醉前評估與麻醉計畫單、麻醉紀錄單、麻醉科術後訪視單 2022/04/01 小腸鏡檢查報告、膠囊內視鏡檢查報告、深部小腸鏡檢查報告、 四肢超音波檢查報告、健檢自律性變異分析檢查報告 2021/12/01 NIHSS美國國家衛生院腦中風量表、多管腔食道內阻抗及酸鹼度測定檢查、 婦產科X光骨盆測量表、隨診注意力評估報告書、 臨床心理中心神經心理隨診轉介及報告單 2020/11/10 牙周探測表、職能治療綜合評估表、職能治療活動紀錄單、 精神科電痙(ECT)治療記錄單、情緒壓力篩檢表 2020/09/01 洗腎醫囑單、血液透析記錄單、腹膜透析記錄單、 低溫治療檢查表、顱顎關節障礙初診特殊探查檢查表、 顱顎關節障礙複診特殊探查檢查表 2020/07/01 營養評估表、癌症術前治療計畫書 2020/03/10 新生兒紀錄單-理學檢查、DCD心臟停止死亡後器官捐贈紀錄表、 燒燙傷計算面積紀錄表、FeNO檢查報告 精神科住院病人自殺／自傷危險評估表、精神科病人暴力行為評量表 2019/09/01 精神科入院護理評估單、每日護理評估、慢性腎臟疾病營養諮詢 小兒加護病房轉出轉入紀錄單(含小兒加護病房疾病嚴重度評估表NTISS)、 助孕診療紀錄表、小兒加護病房轉入轉出登錄單(PICU Scoring System) 2019/08/01 傷口照護記錄、造口照護記錄 2019/04/01 PCA、口腔黏膜檢查表、心理社會需要評估及照顧記錄、 心理社會需要評估及照顧管理、安寧居家療護轉介單、 安寧善終照護記錄、 安寧療護入院護理評估單、 安寧療護生理問題評估.計劃及護理記錄、肌電震顫圖檢查報告、 肝纖維化探測掃描檢查報告、門診備血及輸血醫囑單、 纖維肌痛症診斷標準、靈性需要評估及輔導記錄、 靈性需要評估及輔導管理。 2018/09/20 CPCR急救紀錄、兒童氣喘控制測驗、外痔血栓去除術、復健治療紀錄單、 復健科治療處方籤、成人中風後之手臂痙攣傷病狀況及BOTOX治療計畫書、 氣喘控制測驗ACT、神經學檢查單 (GCS)、 臨床心理中心心理治療轉介及報告單、臨床心理中心心理腫瘤評估報告單、 臨床心理中心心理衡鑑轉介及報告單、藥事照護記錄、轉介照護交班單。 2018/01/01 肛門直腸壓力檢查報告(49019-直肛壓力測定術)、吞嚥功能篩檢、 手術安全確認單、住院期間照護轉介回復單、輸血紀錄、 出院準備服務計畫與摘要 2017/05/01 Admission note、Delivery Note、Duty Note、Off Service Note、 On Service Note、Operation Note、Painless Labor Note、 Post-Operation Note、Pre-Operation Evaluation、 Procedure Note、 Progress Note(簡易)、Progress note、Special Examination、 Weekly summary 2017/03/01 加護病房疾病嚴重程度評估表、初步疼痛記錄表、持續疼痛記錄表、 新生兒記錄、手術護理查核單、Problem List 2017/01/01 癌症心理服務會診回覆、輸血反應記錄單、中醫脈診儀器檢查報告、 上下肢靜脈超音波、客製化運動諮詢檢查報告、手術護理記錄 健檢身體組成分析檢查報告、四肢血流探測及壓力測量檢查報告 2015/06/01 麻醉後病患訪視紀錄單、手術前後訪視單、身體約束護理紀錄表、 傷口照護紀錄表、血糖胰島素注射表單、皮下注射單 2015/04/01 急診超音波檢查報告 2014/09/01 甲褶血管鏡檢查報告 2014/08/01 住院許可證、病人健康促進需求評估表 2014/06/03 睡眠呼吸治療檢查報告 2014/05/01 鼻阻力檢查報告 2014/01/02 分子病理檢查報告 2014/01/01 手術紀錄單、精神科心理衡鑑/治療轉介及報告單、 精神科心理及行為治療轉介及報告單、精神科心理衡鑑轉介及報告單 2013/12/01 透析病歷摘要、乾燥症病患使用Salagem-evoxac後評估表、 BASDAI活性量表、門診營養照護紀錄單、乙種診斷診明書、 甲種診斷診明書(英文)、乙種診斷診明書(英文)、簡易智能評鑑、 腦波檢查（含清醒、睡眠、清醒+睡眠）、頸動脈超音波、 誘發電位檢查（含腦幹聽覺、手體感覺、腳體感覺、視覺）、 運動誘發電位（含上肢、下肢）、眼動脈流速測定、顱內血管超音波、 肌電檢查（包含顏面、上肢、下肢、REPETITIVE Stimulation、 交感神經皮膚反應）、上下肢動脈超音波、管路照護記錄表、 住院備血及輸血醫囑單、糖尿病基本資料、糖尿病衛教資料、 癌症治療計畫書（含續頁）、DQIP足檢眼底鏡報告、RT Summary、 放射治療診療計畫及健檢周邊血管檢查、肌電神經功能閾值測定檢查報告。 2013/01/01 (一)乳房超音波報告單：99年6月1日起至永久。 (二)ENT頭頸部超音波報告單：100年10月1日起至永久。 (三)健檢聽力檢查單：101年5月1日起至永久。 (四)甲種診斷證明書：101年8月1日起至永久。 (五)護理給藥紀錄單、住院營養照護紀錄單： 102年1月1日起至永久。 2012/06/01 婦產科超音波、胎兒高層次超音波、陰道鏡檢查、 化學治療護理評估記錄單、化學藥物注射觀察記錄單 2012/04/24 靜態心電圖（EKG）、運動心電圖、24小時心電圖、電氣生理檢查（EPS） 2012/04/01 牙周探測記錄表（CHARTING）、 牙齒外傷記錄單、 牙科外傷術後追蹤記錄、 體外震波碎石術記錄、 神經科NIHSS量表、泌尿科超音波、一般尿路動力學檢查、 錄影尿路動力學檢查 2012/03/01 六分鐘運動肺功能檢查報告、肺功能檢查報告、 其他超音波報告（外科）、入院護理評估單、住院會診通知單、 住院會診回覆單、急診會診通知單，急診會診回覆單 2012/02/01 放腫科鼻咽纖維鏡檢查報告、放腫科喉纖維鏡檢查報告、 新陳代謝科 Body Composition Analysis 體脂肪檢查報告 2012/01/01 心臟外科周邊血管檢查報告 2011/12/01 聽力檢查、耳聲傳射檢查、腦幹反應檢查、聽覺穩定狀態電位反應、 重心動搖儀檢查、幽門螺旋桿菌吹氣檢查、耳鼻喉科內視鏡檢查記錄、 直腸外科肛門鏡檢查記錄、直腸外科乙狀結腸鏡檢查記錄、 直腸外科門診痔瘡結紮手術記錄、直腸外科內痔像皮筋結紮手術記錄、 神經內科平衡功能檢查記錄、神經內科感覺神經檢查記錄、 神經內科Bathel量表、神經內科臨床失智評估量表、 皮膚科門診手術記錄單、Glucosamine健保給付規定表 2011/09/01 住院醫囑單(長期、臨時、CHEMO、CHEMO PRE-MED、取消臨時、重印長期、 出院醫囑) 2011/08/01 住院護理記錄 2011/06/01 急診檢傷分類單、牙醫門診醫囑單、急診外傷快速超音波 核醫報告單、病理報告單(切片檢查、細胞檢查、冰凍切片) 2011/05/01 急診醫囑單 2010/10/01 成人心臟超音波、小兒心臟超音波、心導管、心臟節律器、PAOD、AVshunt 2010/08/01 胸部超音波、甲狀腺超音波、支氣管鏡、胃鏡、大腸鏡、膽道鏡報告 2010/06/01 腎臟科超音波、骨科超音波、兒科超音波 2010/05/01 出院病摘、腹部超音波報告 2009/12/01 門診醫囑單 2009/11/01 影像醫學報告(X光、CT、MRI、血管攝影、乳房攝影、IVU、特殊攝影) 2009/10/01 檢驗報告 |
