嘉義基督教醫院信用卡授權書
◎扣款人資料
姓名 電話
生日 手機
身分證字號 E-MAIL
地址 □□□
◎收據人資料(可與扣款人不同，若與扣款人相同則不需填寫)
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◎收據寄發方式： □年度彙總一次 □按月寄發
◎刊物(嘉基院訊)...免費提供： □要 □不要
◎捐款贈品： □要 □不要
◎捐款期間 (請選擇以A或B其中一種方式)
A.本人願意從西元 年 月~西元
年 月共 次
固定每月扣款新台幣
元整，合計新台幣
元整。
B.本人願意於西元 年
月，單次捐款新台幣
元整。
◎捐贈項目
□指定 基金名稱：
□不指定 (由本院視需要自行指定)
◎信用卡捐款資料欄
發卡銀行：
信用卡號：
信用卡別(請ˇ選)：□VISA □MASTER CARD □JCB □聯合信用卡
信用卡有效期限：西元
年 月止
簽名 (須與信用卡上簽名相同）
請填寫並簽名後，傳真至：05-278-6946
或 05-276-1448嘉基企劃室。
或將此頁郵寄至：600嘉義市忠孝路539號
嘉義基督教醫院企劃室收 謝謝！！
洽詢電話：05-276-5041分機8546
免費專線：0800-258860