戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院

　　過去政府看見糖尿病的死亡一直高居國人十大死因之第五位，在短短的二十年間，因糖尿病死亡的人數暴增了七倍，醫療費用增高，因此參考了英國的糖尿病共照理念，規劃屬於適合我們的糖尿病照護模式。

這個共照模式是以區域劃分成立共同照護網，由區域內衛生主管機關召集各醫院組成委員會並召開各相關專科醫師制定共同照護流程，並製作糖尿病護照，負起教育醫師及民眾的責任，進一步建立轉診轉檢制度，期待透過這樣的照護網，提昇整個糖尿病醫療照護的品質，並且希望發揮不同層級的醫療資源功能，提供患者連續而且完整的醫療照護，達到預防及延緩併發症發生及持續惡化的成效。

在蘭陽成立第一個共照網之後，嘉義也於民國八十七年組成規劃小組，成立「嘉義地區糖尿病共同照護網」，開始推動糖尿病共同照護計畫，當時由嘉基盧介祥醫師擔任計畫協同主持人。我於民國九十一年來到嘉基，有幸參與了許多教育訓練的工作，也到基層醫療院所訪視，了解他們照護糖尿病的問題，並提供專科建議，鼓勵基層醫師加入共照網。

　　嘉基早在民國86年就成立糖尿病中心提供衛教，但早期衛教並沒有健保給付，因此推廣不易，民國90年開始政府實行糖尿病給付方案（P4P, pay for performance），此方案除了檢驗之外，提供了營養、護理衛教，因此衛教團隊開始壯大起來。糖尿病中心在民國92年獲衛教學會評鑑為雲嘉第一家中心級健康促進機構，98年獲衛教學會林瑞祥教授優良團隊獎，及後續的SNG標章。由於有系統的照護病患及不斷的更新治療指引，病患壽命延長，照護品質提升，使得嘉基糖尿病病患逐年增加。我們護理衛教師也建置了以行為改變為目標的衛教模式，有效的協助病患控糖。近年來我們也跟臨床心理師合作，困難個案轉介心理師協助評估及介入，有一些困難個案得到改善，也讓我們學習到一些協助病患行為改變的技巧等。

　　過去因為醫院代謝專科醫師有限，不可能全部病患皆在代謝科就診，其他科醫師若沒有取得照護網資格，照顧糖尿病病患就沒有團隊的協助，且照顧的盡責度可能與專科不同。為了提升醫院糖尿病照護的盡責度，也設計了提示系統，例如有糖尿病診斷及用藥，提醒一年完成檢驗及足檢，陸續也有內科及家醫科醫師取得共照網資格，但畢竟大家比較專注在自己的專科，開立共同照護比例仍偏低，而我們也只專注在自己科內的照護品質而已，並未持續監測全院的糖尿病盡責度。這次要進行疾病認證，發現這些是必選指標，透過院方的支持，有機會讓我們團隊走出自己的舒適圈，讓各科醫師認識糖尿病共同照護的好處及重要性，鼓勵大家加入糖尿病團隊照護。而且藉由建置指標監測，可以不斷地檢討改善，減少忙碌工作中產生的惰性（inertia）。

另外，糖尿病其實是全身的疾病，我們以前建置了跨團隊的照護，但隨著彼此越來越熟悉，對話卻減少了。其實各樣治療都在進步，例如視網膜病變的治療除了雷射治療，還有各種血管內皮生長因子抑制針劑等藥物的進展，而腎臟病變，心衰竭或是有心血管疾病的用藥上，也有了許多心腎保護藥物可以優先選擇，也是這個契機，我們各科可以再次合作起來，建立一致的治療方式，並且有通暢的轉介制度。

　　住院高血糖的問題也是很常見的問題，加護病房病患甚至有八成病患有此問題，有些是過去有糖尿病，也有約三分之一是新發現的糖尿病，即便是壓力性高血糖，出院一年也高達六成病患變成糖尿病。住院中給予適當的治療，可以改善預後，縮短住院天數，病患在住院中也透過專業人員的行為，學習將來回家的自我照護，例如發生低血糖時，護理人員給他20克的葡萄糖水喝, 15分鐘後再測量一次，看是否恢復，如果離進食還超過一小時，就請病患再吃一份主食，這樣病患回家之後，如果遇到相同的情境，再加上有衛教單張，就比較能正確地處理低血糖。住院高血糖時，我們常會給病患常規胰島素，而非只用矯正胰島素，病患就能看見胰島素的療效，也會知道胰島素該如何使用，而不是過高才打的錯誤觀念。這些都是除了醫療品質改善之外的附加價值。

　　10年前我們曾經做了住院血糖改善方案，我很感謝護理部，營養科及重症醫師的信任及幫助，資訊室嘉恩還私下幫我完成了胰島素計算器，供護理人員使用。但這十年來，有了新進的醫師，也帶進了自己的胰島素幫浦治療流程，而持續教育只針對新近的護理人員顯然是不足的。病房住院高血糖改善計畫，後來因為科內醫師流失，加上無連線血糖機，必須手抄血糖值做統計，就告中斷。這次準備疾病認證時發現這部份也很重要，我們也開始重新檢視我們住院的照護流程，醫令系統，才發現每位臨床工作同仁都有自己一套血糖控制模式及標準，我們極需要建立全院的共識及一致的治療方式。

除了教育訓練是不可或缺的，也需要建立共同的醫令套餐，資訊系統協助提示照護準則，及提供雙向會診等。期待藉此機會，在病患照護上，從住院到出院，或是回到社區都能有一致性、持續、良好、完整的照護及跨團隊的溝通，減少病患再次入院或死亡及提升病患的滿意度。雖然需要進行的工作還很多，但透過院方的支持以及團隊的合作，一步一腳印，我深信嘉基糖尿病照護將邁向一個新的里程碑。