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標題:社區醫療群守護您的健康
作者:嘉基院訊第119期 嘉基 研發組 黃馨儀 96年4月
*緣起:

隨著社會與生活環境的改變及人口的老化,慢性疾病已取代傳統的傳染性疾病也成為國民最大的健康威脅。

為了解決上述問題,嘉義基督教醫院於92年度起配合中央健保局實施「家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」,與16家基層診所醫師攜手打造「社區醫療群」,分別由具家醫科、內外科、風濕免疫科、眼科、復健科專長且受過完整家庭醫學照護訓練及相關次專科訓練的醫師,在各診所所在社區提供民眾優質、整體性的醫療服務及照護品質,加強民眾建立「大病至大醫院、小病至診所」之行為。

民眾可以家戶為單位,選擇參與試辦計畫的診所醫師登記為家庭醫師(1人限登記1位家庭醫師),成為該醫師之家戶會員,該家庭醫師會提供家戶會員優質之醫療服務。

*嘉義基督教醫院之社區醫療群簡介:
一、嘉佳社區醫療群:
1、運作時間:96年1月 ~ 至今

2、組織成員:
長鴻診所-李長鴻醫師(家庭醫學科)
活石診所-陳欽朋醫師(家庭醫學科)
宏元家庭醫學科診所-顏三元醫師(家庭醫學科)
吳眼科診所-吳明彰醫師(眼科)
吳耳鼻喉科診所-吳賢良醫師(耳鼻喉科)
博愛診所-王博瀚醫師(復健科)

3、本群特色:
96年度嘉佳社區醫療群結合長期照護中心及合作醫院出院準備組,或是社區醫療群家戶個案,針對有長期照護需求之病患,配合轉介流程,由家庭醫師提供居家照護訪視服務;另外會定期針對各季健康議題,舉辦衛教講座,提供一個雙向溝通討論的家戶座談,以提升家戶會員正確的疾病預防觀念,加強家屬本身照護能力,降低病患併發症、再入院率及死亡率。

二、民雄嘉基社區醫療群:
1、運作時間:93年4月 ~ 至今

2、組織成員:
賴政友診所-賴政友醫師(家庭醫學科、內科)
得安診所-賴福乾醫師(家庭醫學科)
奕安診所-王樂銜醫師(內科)
林恆文診所-林恆文醫師(家庭醫學科、兒科)
蕭賜彥診所-蕭賜彥醫師(家庭醫學科、外科)

3、本群特色:
每季針對慢性疾病(例如:高血壓、糖尿病、腎臟病等)設計衛教講座,除了對群內家戶個案定期追蹤外,另針對民雄鄉28個村鎮,於民雄社區健康營造中心、民雄文教基金會等,結合當地社團設計系列衛教活動及講座,加強民眾慢性疾病保健觀念。
三、諸羅山嘉基社區醫療群:
1、運作時間:95年1月 ~ 至今
2、組織成員:
黃銘模診所-黃銘模醫師(家庭醫學科、內科)
黃彬聯合診所-黃彬醫師(家庭醫學科、內科)
華山診所-顏福源醫師(家庭醫學科、兒科)
仁和診所-陳坤生醫師(家庭醫學科、內科)
吳文隆耳鼻喉科診所-吳文隆醫師(耳鼻侯科)
3、本群特色:
每季針對慢性疾病(例如:高血壓、糖尿病、腎臟病等)等健康議題,舉辦衛教講座,除了對群內家戶個案定期衛教追蹤外,另會與嘉義市各社群團體、合作醫院及相關社區健康促進活動結合,設計系列衛教活動講座,加強民眾慢性疾病保健觀念。

*社區醫療群醫師提供「家戶會員」之服務項目:

一、24小時電話諮詢:提供家戶會員醫療諮詢服務,並能得到即時的解答及處置;醫師也針對家庭會員定期聯繫關心(關心生活化),落實家庭醫師持續性照護。

二、住院貼心關懷:家戶會員到本院求診或住院時,家庭醫師會提供住院中貼心關懷。

三、共同照護門診:家庭醫師可利用嘉基兼診的時段,提供病人雙向轉診、轉檢等服務,解決病人在醫療上的問題,真正落實由家庭醫師與醫院共同照護病人之模式。

四、家戶會員座談會,家庭醫師會針對季節性健康議題,舉辦衛教講座,提供一個雙向溝通討論的家戶座談,以促進與會員之互動。

五、結合醫院及社區資源,提供社區民眾健康促進活動。

*政府計畫參與:

一、95年度社區公衛(防疫)群整合性服務試辦計畫
社區公衛防疫群的概念即為結合全民健康保險家庭醫師整合性照護制度試辦計畫下社區醫療群之合作醫院,共組社區公衛防疫群,建構以社區為主體的本土化衛生醫療防疫體系。平時結合社區第一線健康問題守護者—基層診所、相關醫事檢驗單位及藥局成為疫情監測的眼目,並強化平時醫護從業人員的防疫基本知能。當疫情發生時,能即時成為第一線疫情通報者及避免擴散到社區群聚的即時診治者。

二、社區醫療群長期照護研究計劃
於94年與長榮管理大學醫務管理學系合作,進行「由家庭醫師介入長期照護制度研究計劃」,以社區醫療群為基礎,結合嘉義基督教醫院出院準備服務及長期照護服務網絡,將出院患者轉介至社區醫療群醫師照護,進而提升病患可近性、持續性、周全性之照護服務。本院社區醫療群配合出院準備組與嘉義市長期照護示範管理中心,將醫師資源融入長期照護服務中,以期能發展出一套可行模式,以減少因病患不便就醫,而造成病情加重之情形發生。

*結論:

社區醫療群醫師除了扮演醫療者的角色外,另扮演協調者、領導者、鼓勵者與監督者的角色,從對病患健康的關心,擴大到對病患家庭成員健康的關心。

醫師由家庭的觀點來了解民眾的健康問題,落實家庭醫師制度、完善的轉診制度,並積極參與社區健康講座及健康促進活動,進而提供個人與家庭從預防保健到長期照護的完整醫療照護服務,以達成「活的健康、活的長壽」及「降低不必要的就醫行為」之目標。

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