戴德森醫療嘉義基督教醫院

各類文件申請

(一)、申請資格及應附相關證件說明

※病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者不受理，敬請見諒!

資料申請人	具備文件
本人	本人身分證正本
代理人申請	病人身分證正本代理人身分證正本病人之委託書
法定代理人申請 (未成年者資料申請)	◆我國民法12條規定，年滿十八歲為成年病人身分證正本(未成年者需提供戶口名簿正本及健保卡) 法定代理人身分證正本與病人之關係證明文件（戶口名簿、戶籍謄本等正本） ※如由代理人申請，須備齊前述資料及委託書、代理人身分證正本
具繼承權者申請 (往生者資料申請)	具繼承權者身分證正本。與病人之關係證明文件（身分證、戶口名簿、戶籍謄本等正本）病人除戶證明正本（除戶謄本或死亡證明書)。 ※如由代理人申請，需備齊前述資料及委託書、代理人身分證正本

(二)、病歷複製申請及各項檢查報告申請之流程及費用說明

1. 申請方式：

(1). 臨櫃申請：
至「門診大樓一樓病歷複製窗口」申請受理時間：週一至週五上午8：30~11：30及下午13：45~17：00

(2). 網路申請： ※網路申請病歷影本申請書.doc、※病人委託同意書.doc

申請時間：24小時

申請信箱：count01@cych.org.tw

取件時間：於電話聯絡確認申請內容後2個工作天(不含申請當日及例假日)

取件地點：「門診大樓一樓病歷複製窗口」取件

2. 申請費用：

(1). 檢查報告：每張5元；彩色檢查報告費用另計

(2). 出院病歷摘要：每份100元

(3). 中文出院病歷摘要：每份300元

(4). 其他病歷記錄：基本行政費200元，每印一張加收5元

(5). 影像光碟：單項200元，二項400元，三項以上500元

(6). ※病歷資料及各項檢查報告申請流程及費用.doc

3. 注意事項

(1). 取件時間以2個月為限，未領件視同作廢，如有需要請重新申請。

(2). 保險公司病歷查詢，請由保險公司檢附病人同意書以公函申請，若有疑問請洽病歷管理組。

(3). 取件請攜帶相關證明文件。

(4). 病歷複製相關問題，請洽專職窗口。電話：(05)2765041轉分機2153

(三)、※ 各類診斷文件及收據申請流程及費用.doc說明

(四)、常見問題Q&A：

Q1：如何申請「一般診斷書」、「各類診斷證明文件」?

就醫類型	當次就診	非當次就診
門診	於門診就醫時告知其該科主治醫師，由醫師開立。	掛原主治醫師門診，由醫師開立。
急診	於急診就醫時告知其該科主治醫師，由醫師開立。	請至急診櫃檯掛號並告知要開立診斷書。
住院	可洽詢各病房護理站。（住院中）	重新掛原主治醫師門診，由醫師開立。（已出院）

※若已申請過需追加份數或補發，請帶相關證件至門診大樓一樓批價櫃檯辦理。
※若本人無法前來申請，委託人代辦時請攜帶雙方身分證正本及委託書，相關資訊請詳閱申請資格及應附相關證件說明

Q2：診斷書是否可由非原主治醫師開立?若原主治醫師已離職該如何開立?
１.非原主治醫師無法代理開立。
２.原主治醫師已離職則由其當科主任代理開立。

Q3：如何辦理補發診斷書或收據?
受理時間：早上9:00~ 下午17:00
辦理地點：門診大樓一樓批價櫃檯辦理。
※若本人無法前來申請，委託人代辦時請攜帶雙方身分證正本及委託書，相關資訊請詳閱申請資格及應附相關證件說明

Q4：如何追加份數或補發「出生證明」或「死亡證明」?

出生證明

死亡證明

受理時間

週一~週五 08:00-12:00

13:30-17:30

週一~週五

早上9:00~ 下午17:00

辦理地點

產科病房護理站(6D)批價櫃檯辦理。

門診大樓一樓批價櫃檯辦理。

※若本人無法前來申請，委託人代辦時請攜帶雙方身分證正本及委託書，相關資訊請詳閱申請資格及應附相關證件說明