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您家孩子不想上學嗎?

發布日期
2010/04/16
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有關兒童上學的相關問題,常見的用詞有「拒學(school refusal)」、「懼學(school phobia」及「逃學(truancy)」。

  逃學是指在沒有任何正當理由,或未經家長、老師同意,擅自未到學校上課或到校後又擅自離校,離校後常在外遊蕩,並有許多偏差行為。懼學就是畏懼上學,原因可能是分離焦慮、適應不良或與學校的人事物等等情境有關。拒學是不管基於個人、學校或家庭社會因素而表現拒絕上學的行為。多數學者會將懼學症和拒學症視為類似的問題行為,但和逃學行為作一區分。

  一般而言,約百分之一至百分之五的學齡兒童有「拒學」的問題。男生和女生盛行率相近,與社經地位高低沒有相關。雖然拒學可發生在任何年齡,但更常見於6~7歲上小學,12~13歲上國中時。

  拒學的症狀出現通常是漸進的,症狀可能開始於假日後的上學日。家庭或學校的壓力事件、個人敏感畏縮的特質、不良的同儕關係都可能會促成拒學的行為。表現的症狀可能包括焦慮不安、恐慌、哭泣、發脾氣、自我傷害、破壞行為和諸多的身體不適症狀。

  由於拒學兒童會以各式各樣的臨床症狀表現,所以需要一個完整的評估。拒學的評估應包括一個完整的病史和身體檢查、症狀的起始及發展、相關的壓力源、學校表現、同儕關係、家庭功能、精神疾病史、藥物濫用史及精神狀態檢查。

  日本學者高木隆郎將拒學症兒童的症狀行為表現分成三個時期:
心身症期:以各種身體不適表現,如頭痛、腹痛、噁心、想吐,常伴隨焦慮、情緒不穩。症狀於上學前最常見,若於上課中途發生,可能會因此請病假不上課。身體症狀大致無明顯病因,症狀治療或減輕壓力後,有些個案可暫時緩解,請假數日後再度上學;有些個案會勉強到校,但不肯進教室,要家長陪或只肯去輔導室。

抗拒易怒期:大多已連續一週以上缺席,除延續心身症期症狀外,會藉口功課問題或一些小事而不敢上學。硬逼上學則會反抗不安或發脾氣,要上學前最嚴重,有些個案前一天晚上會承諾上學,但隔天仍無法順利上學。

退縮自閉期:不上學、社交退縮、逃避與外人接觸、不與同學聯絡,連學校考試也不出席應考、生活作息顛倒。

  拒學雖然不是一個正式的精神科診斷,然而拒學的兒童卻可能承受重大的精神痛苦,特別是焦慮和憂鬱。最常見的共病精神障礙包括分離焦慮、社交畏懼症、恐慌症、創傷後壓力疾患、重鬱症、精神官能憂鬱症及適應疾患。

  常用的量表有拒學行為評估量表(School refusal assessment Scale),此量表包括兒童、父母及教師的版本,可評估與拒學行為相關的正增強及負增強相關因子,以作為處遇的參考。治療的主要目標在於儘早讓拒學的兒童重返校園。治療應包含處理精神共病問題、家庭功能障礙以及其他促成或維持拒學行為的因素。治療合作的團隊應包括兒童精神科醫生、家長、教師、學校工作人員及其他心理健康相關專業人員。

  治療的方式有行為矯治策略及藥物治療。常用的相關策略有:系統減敏感法(systematic desensitization)及放鬆訓練(relaxation training)、示範(modeling)、行為塑造(shaping)及認知行為療法(cognitive behavior therapy)。

  藥物治療則以選擇性血清素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)及苯重氮基塩(Benzodiazepines, BZDs)為主。