骨質疏鬆的文章很多，各家意見分歧容易讓人混淆。今年二月的美國家庭醫師期刊，依據實證醫學提供目前最新，對骨質疏鬆的診斷與治療的建議，相信對各科醫師都有幫助，以下是這篇文章的梗概。依照台灣骨質疏鬆學會的建議，國人女性骨質疏鬆產生骨折風險的計算，應該參考白種人的數據。所以文章中的建議，對國內民眾，應該是可信且有效的。
在美國三億人口中，有八百萬女性和兩百萬男性有骨質疏鬆，三千四百萬人骨質缺乏。美國白人女性終其一生發生骨質疏鬆相關骨折的機會約為二分之一。男性的髖部骨折發生較低但是死亡率較高。整體來說，得到髖部骨折之後，一年內死亡率增加十到二十個百分比，有四分之一的病人終生需要護理之家的看護。在美國，一個髖部骨折的醫療花費要三萬四千美金，全美國一年花費在骨質疏鬆相關骨折的費用達到一千八百億美金！
即使篩檢、診斷和治療的必要性已經眾所周知，但是在醫師平日執業時不一定辦得到。有一篇文獻說只有49%的婦女得到的治療，有依照臨床指引進行。
定義
骨質疏鬆(osteoporosis)的意思是骨骼的質量減少，結構減弱，導致骨折的風險增加。世界衛生組織的定義是，利用雙能量X光吸收計量儀(dual energy x-ray absorptiometry, DEXA)定的骨質密度(bone mineral density, BMD)，小於正常婦女平均值的2.5個標準差以下，也就是T值小於等於-2.5。而骨質缺乏(osteopenia)則是骨質密度處在低於平均骨質密度的1到2.5個標準差之間。
原發性的骨質疏鬆，意思是年紀增加，導致性腺功能低下造成的骨質流失。其危險因子包括年紀大、體重輕(小於58公斤)、個人史有骨折、易跌倒、家庭史有骨折、沒正在使用荷爾蒙補充治療、白人或亞洲人、過量的酒精、咖啡因和煙草使用、活動量少、鈣質和維他命D攝取量不夠，以及合併了某些疾病和藥物使用。續發性的骨質疏鬆表示骨質流失來自慢性疾病，營養缺乏等因素。
臨床醫師應該如何進行篩檢
目前印行的各家臨床指引，講到如何篩檢這部份仍有差別。因為有些是基於實證醫學，有些是專家意見。比如美國預防醫學服務任務小組(U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF)基於實證醫學，建議所有大於65歲的女性，以及60到64歲骨折風險較高的女性接受DEXA的篩檢。USPSTF說目前60歲以下的婦女做不做篩檢，證據力不足，因此不做建議。另一方面，美國骨質疏鬆基金會(National Osteoporosis Foundation, NOF)基於專家意見，建議大於65歲的女性，大於70歲的男性以及特定的停經後婦女，還有高骨折風險的男性接受篩檢。
診斷
骨質疏鬆的診斷可以分為臨床診斷和影像學診斷。臨床上見到病人出現低衝擊導致的骨折(由一人身高高度以下跌倒稱之)或者疲勞骨折(自發性的骨折)，可以下骨質疏鬆的診斷。更常用的是前面提到的利用DEXA測定骨質密度，在髖部和腰椎的T值小於-2.5個標準差。我們常見的跟骨的超音波檢驗，和周邊的DEXA，檢驗腳跟、前臂或手指，的確可以幫助預測骨折風險，但是檢驗值與髖部和腰椎的DEXA值關連性不好，不能拿來監測骨質疏鬆治療的成效。實驗室檢查方面，目前不建議測血清和尿液的骨骼代謝生化指標作為診斷工具。
需要治療的適應症
哪些骨質疏鬆症病人需要治療，目前還沒有一致的建議。NOF建議以下的病人接受治療：男性和停經後的婦女有髖部或者脊椎骨折者，骨質密度小於-1個標準差者，十年髖關節骨折機率大於3%或者任何重要骨折機率大於20%者。骨折風險的計算可以參考世界衛生組織的網站： http://osteoed.org/tools.php。
非藥物治療
預防跌倒
預防跌倒要注意的因素有：病人的視力、平衡、步態穩定度、認知能力、頭暈。 如果改善照明，移除地板的障礙物，增加盥洗室和樓梯的扶手，可以提高病人安全。專業的居家環境評估以及物理治療是有效的，也要注意病人是否會因藥物造成頭暈。髖部的保護墊已經確定對病人無效。
鈣片
如果認真服用，對年紀大的婦女可以減少骨折發生。有骨質疏鬆的婦女，每天至少應該補充1200毫克。為了好吸收，每粒藥丸的元素鈣劑量不要超過500毫克，分次投予。碳酸鈣比較便宜，需要胃酸幫助吸收，所以應該和食物一起服用。檸檬酸鈣可以不和食物一起服用。鈣片都會引起便秘和胃腸不適，而且會顯著影響下列藥物的吸收：levothyroxine, fluoroquinolones, tetracycline, phenytoin (Dilantin), ACEI, iron, bisphosphonates，宜間隔數小時服用這些藥物。
維他命D
NOF 建議超過50歲的人，每日應該服用800至1000 IU的維他命D，可以減少髖部骨折的風險。飲食難以達到這麼大的劑量，所以必須另外補充。補充的同時，應該定期監測血清中25-OH vit. D的濃度，要達到大於30ng/ml，也要避免過量。然而，多久應該測一次還未有定論。
藥物治療
BISPHOSPHONATES 雙磷酸鹽
口服雙磷酸鹽抑制蝕骨細胞的活動，是有效的骨質吸收抑制劑。Alendronate (Fosamax，福善美)和Risedronate (Actonel)可以減少髖部和脊椎骨折的風險，對男性以及類固醇導致的骨質疏鬆也有治療效果。ibandronate (Bonviva，骨維壯)的數據則顯示對減少脊椎骨折有效。年齡增加，減少骨折發生的成效越顯著。
口服雙磷酸鹽必須配一大杯白開水，服用後三十到六十分鐘之內不可以躺下，也不可以服用其他藥物、食物或飲料。所以病人的遵從性往往有問題。美國的FDA目前通過靜脈注射的雙磷酸鹽治療女性停經後的骨質疏鬆症，包括一年一次5mg的Zoledronic acid (Reclast，國內商品名Aclasta，骨力強)，和三個月一次3mg的ibandronate (Bonviva，骨維壯)。雖然價格昂貴，但對於身體狀況不好坐不起來，或者嫌麻煩，醫囑遵從度不高的病人，甚至髖部骨折住院中的病人，是個很好的選擇。
雙磷酸鹽要治療多久，目前還沒有答案。有一篇文獻提到婦女使用了五年雙磷酸鹽，再使用五年的安慰劑，結果周邊和髖部的骨折發生率沒有增加，可是脊椎骨折增加了。因此對於脊椎骨折風險低，骨質密度不是那麼差的婦女，可以考慮中斷雙磷酸鹽的治療。
之前發現雙磷酸鹽與顎骨缺血性壞死有關連。目前認為，此項罕見的併發症，比較多見於靜脈注射雙磷酸鹽以及患者本身就有癌症的情況。
RALOXIFENE
Raloxifene (Evista，鈣穩)，是選擇性雌激素受體調節劑，用來治療停經後婦女的骨質疏鬆症。在骨骼和脂質代謝方面，具有雌激素受體的促效作用；在乳房和子宮，則有拮抗作用。可以減少脊椎骨折的風險，但在預防髖部骨折沒有見到效果。副作用方面，有些病人會有血管舒縮神經異常的症狀，會增加靜脈栓塞的機會，卻減少乳癌發生率。所以最適合使用的對象是：停經後婦女骨質疏鬆，對雙磷酸鹽耐受度不好，沒有臉色潮紅等等血管舒縮異常或是靜脈栓塞病史，而且有較高乳癌風險者。
CALCITONIN 抑鈣素
Calcitonin鼻噴劑 (Miacalcic，泌鈣息)是一種骨質吸收抑制劑，用來治療停經後婦女骨質疏鬆症，每日交替鼻孔內噴200 IU使用。雖然它對急慢性脊椎骨折有中度的止痛效果，卻不建議當作第一線的治療骨質疏鬆藥物，因為其他藥物比它更有效。
TERIPARATIDE 副甲狀腺素
Teriparatide (Forteo，骨穩)是一種合成的人類副甲狀腺素，低劑量下有強效的成骨作用。每天皮下注射20微克，連續兩年，可以減少脊椎和髖部骨折發生。副作用包括姿態性低血壓、暫時低血鈣、噁心、關節疼痛，以及腿抽筋。在老鼠的動物實驗中發現高劑量會增加得到骨肉瘤(osteosarcoma)的風險。因此，Teriparatide不應該用在已經有骨肉瘤風險的病人，比如Paget disease、有骨骼放射線治療病史、Alk-P不明原因異常升高的病人。Teriparatide被核可治療停經後女性有嚴重骨質流失者，男性有骨質疏鬆且有高骨折風險者，以及患者用雙磷酸鹽治療未進步者。另外可以考慮在Teriparatide治療之後，繼之以雙磷酸鹽以維持骨質密度。
Hormone Therapy 荷爾蒙治療
婦女健康促進計劃(Women's Health Initiative)發現雌激素可以稍微降低脊椎和髖部骨折的風險，不過這樣的好處，比不過帶來增加中風、靜脈拴塞、冠心症以及乳癌風險的壞處。FDA建議治療骨質疏鬆只用在婦女有中度到重度的血管舒縮症狀者，而且劑量在有效的情況下盡量低，治療時間盡量短。
合併治療
雙磷酸鹽和Teriparatide併用對骨質密度的增加沒有加成效果，併用女性荷爾蒙就有。儘管如此，對降低骨折發生都沒有幫助。目前除了研究目的之外，很少併用這些藥物治療病人。
治療的追蹤
一旦確定了骨質疏鬆的診斷，接下來應該如何安排病人的後續追蹤，還沒有明確的臨床指引可以依循。兩年內檢查一次治療的反應，檢驗骨密度應該是合理的。如果骨質流失快，比如類固醇導致的骨質疏鬆，可以考慮早一點複查。所謂的治療成功應該是沒有骨折發生，另外骨質密度穩定或者增加，也算治療有效。如果骨質密度降低了，可能是患者順從性不好，鈣質和維他命D攝取量不夠，有其他續發性的骨質疏鬆，或者就是治療失敗。